| Симптомы | Нет | Редко/ слабо | Периодически/ терпимо | Часто/ умеренно | Постоянно/ выражено |
| 1. Слабость, повышенная утомляемость | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 2. Раздражительность, психологическая лабильность | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 3. Недостаточная концентрация внимания | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 4. Депрессивное настроение | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 5. Снижение трудоспособности, снижение толерантности к физическим нагрузкам | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 6. Дневная сонливость | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 7. Головные боли по утрам | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 8. Гипотония, головокружение, шум в ушах, склонность к обморокам в душной обстановке | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 9. Пониженный аппетит | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 10. Отвращение к некоторым продуктам питания (мясо, шоколад, сладости, лед) и непищевым веществам (глина, шерсть) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 11. Извращение вкуса – непреодолимое желание есть что-либо необычное (зубной порошок, мел, глину, песок, фарш, крупу) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 12. Извращение обоняния – пристрастие к запахам (бензин, керосин, ацетон, запах лаков, красок) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 13. Тяжесть в пояснице/боли в конце рабочего дня | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 14. Непроизвольное желание шевелить/двигать ногами перед засыпанием | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 15. Повышенная предрасположенность к инфекциям (герпес, фурункулез, ИППП, частые ОРВИ, ОРЗ) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 16. Обильные менструальные кровопотери | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 17. Одышка и сердцебиение при обычных физических нагрузках | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 18. Зябкость рук, ног, немотивированный субфебрилитет | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 19. Сухость кожи, шелушение, сухие локти, трещины кожи пяток, пальцев, локализованный или генерализованный кожный зуд, коричневые пятна на тыльной поверхности кистей и лица | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 20. Стоматит – трещины, «заеды» в углах рта; глоссит – чувство распирания, боли в языке, покраснение его кончика, «лакированный», «географический язык»; хейлит – покраснение, шелушение, отек губ; пародонтоз, кариес | |||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| 21. Ломкость, тусклость, истончение и исчерченность ногтей, ложкообразная вогнутость ногтей | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 22. Тусклость, ломкость, выпадение волос, ранняя седина | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 23. Голубоватый оттенок склер (белочная оболочка глаза) | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 24. Снижение остроты зрения в темноте | |||||
| 25. Трудности при проглатывании твердой пищи, таблеток, капсул | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 26. Снижение мышечного тонуса, мышечная слабость | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 27. Императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи при смехе и чихании, ночные позывы к мочеиспусканию | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| 28. Неустойчивый стул, снижение желудочной секреции, атрофический гастрит, запоры | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Менее 10 баллов, вероятен достаточный уровень железа | ВСЕГО | ||||
| Более 10 баллов, вероятен дефицит железа, необходимо дообследование | |||||
